11月5日,記者從山東省政府新聞辦新聞發布會獲悉,為進一步減輕城鄉居民高血壓、糖尿病(以下簡稱“兩病”)患者門診用藥費用負擔,省醫保局聯合省財政廳、衛生健康委、藥監局印發了《關于完善城鄉居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制的實施方案》。患有高血壓、糖尿病的城鄉居民醫保參保人,門診用藥將可報銷50%以上。

據悉,省醫保局將督促各市抓緊制定本地“兩病”門診用藥保障具體政策標準,確保2019年11月開始實施,確保群眾年內享受待遇。

保障對象為患“兩病”城鄉居民,不包括城鎮職工

根據方案,政策保障對象主要為參加我省居民基本醫療保險,經一級及以上醫療機構診斷,明確患有“兩病”確需采取藥物治療的患者。

為何要做這樣的設定?“這個政策是一個針對特定人群、特定支付項目的保障政策,主要保障對象是患‘兩病’的城鄉居民,不包括城鎮職工。”山東省醫保局副局長仇冰玉介紹,主要原因是職工醫保和居民醫保的政策架構不同,職工醫?；鸹I資機制是統賬結合模式,其門診統籌和個人賬戶資金基本可以解決門診用藥問題,可以說職工醫保對高血壓糖尿病門診用藥是有制度安排的。居民醫?；I資實行個人繳費和政府補貼相結合方式,居民醫保不設個人賬戶,門診統籌水平相對較低,對需要常年用藥、費用相對較高的慢性病患者來說,門診用藥保障能力不足,需要完善制度加以解決。

其次,“兩病”患者需要在一級及以上醫療機構診斷確認,目的是既方便“兩病”患者就近確診,又保證診斷的準確規范。

一級及以下醫療機構不設起付線

以二級及以下定點基層醫療機構為依托,將“兩病”參保患者門診發生的降血壓、降血糖藥品費用納入醫保基金支付范圍,政策范圍內支付比例要達到50%以上。

省醫保局待遇保障處負責人告訴記者,比如“兩病”患者用藥為甲類藥品,按照此方案,患者門診用藥假設為100元錢,那么按最低報銷比例50%,患者自付的費用就是50元錢。

起付線和封頂線由各市根據基金承受能力和“兩病”門診用藥情況設定,一級及以下醫療機構不設起付線,可分病種設定封頂線。另外,對合并高血壓糖尿病以及使用胰島素治療的患者可適當提高封頂線。

仇冰玉介紹,規定一級及以下醫療機構不設起付線,有利于更好保障基層困難群眾用藥需求,基層患病群眾在鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)、村衛生室(社區衛生服務站)購買價格較低的藥品也能報銷；同時也有利于更好保障分級診療,引導更多群眾能在基層就診用藥。

規定兩病可分設封頂線,主要是指對統籌能力較低的市,可根據其保障能力和兩病用藥的負擔大小設定不同的封頂線,以更好減輕糖尿病患者費用高的問題。

尤其是對同時患有高血壓、糖尿病兩種疾病的患者,以及使用胰島素治療的患者,其醫療費用較重,可提高封頂線,以減輕其用藥負擔。

明確用藥范圍，完善支付標準

方案內容明確規定了用藥范圍,要求“兩病”患者門診降血壓或降血糖的藥物,按國家新版基本醫療保險藥品目錄所列品種和我省過渡保留品種,優先選用目錄甲類藥品,優先選用國家基本藥物,優先選用通過一致性評價的品種,優先選用集中采購和使用試點擴圍中選藥品。

醫保部門將對“兩病”用藥按通用名合理確定醫保支付標準并動態調整,具體辦法將于近期出臺。

同時,選取部分臨床使用量較大、競爭較充分的藥品,推進集中帶量采購,以量換價、招采合一。另外,根據“兩病”參保患者就醫和用藥分布,鼓勵實行按人頭、按病種等付費。

一次處方量可以延長至1-3個月

按照處方管理辦法,一般處方量不超過2周。符合條件的患者,每兩周就診一次,一年需要24次到醫療機構往返診療。為了減少市民跑腿跑路的成本,省醫保局完善“兩病”門診用藥長期處方制度,提出對病情相對穩定的患者,一次處方量可以延長至1-3個月,保障患者用藥需求,但要避免重復開藥。如果延長為3個月的長期處方,一年只需要到醫院4次。

此外,省醫保局還要求醫療機構優先使用集中采購中選藥品,不得以費用控制、藥占比、用藥品種規格數量要求、藥事委員會審定等為由影響中選藥品的供應與使用。

另外,探索發揮互聯網+醫保的作用,有條件的地方可采取第三方配送,利用第三方醫藥物流服務商、藥品零售連鎖經營企業,通過慢性病連續處方(外配處方)調劑方式,實現藥品直接配送,方便“兩病”患者用藥。

做好政策銜接，確保待遇水平不降低

省醫保局要求做好與現有門診保障政策的銜接,確保群眾待遇水平不降低,對降血壓和降血糖以外的其他藥品費用等,或已納入門診慢性病或特殊疾病保障范圍的“兩病”患者的待遇,繼續執行現行政策。要避免重復報銷、重復享受待遇。

有條件的市可積極探索整合門診統籌和門診慢性病制度。進一步規范住院標準,推動合理診療和科學施治,控制不合理住院支出。

“方案所說的與現有的政策相銜接,主要是指‘兩病’門診用藥政策要與目前的門診統籌政策、門診慢性病(特殊疾病)和住院保障政策有機銜接?！背鸨癖硎?目前,我省城鄉居民醫保的籌資標準為770元,其中個人平均費用250元,各級財政補貼520元,籌資標準在全國處于中等水平。

醫保基金的絕大部分主要用于保障住院費用,盡管各市建立了普通門診保障制度,但基金額度較低,年度最高支付限額一般在200元左右,對于需要長期用藥的慢病患者來說保障能力不足。

為解決高血壓、糖尿病兩病患者中并發癥的患者醫療費用負擔,各地出臺了“門診慢病或門診特殊疾病患者”的醫保政策,其待遇水平同于住院或略低于住院,高于門診統籌,也高于現在出臺的“兩病”普通患者待遇水平。

為保持制度的連續性,此次出臺“兩病”門診用藥保障政策,要求政策之間保持有機銜接,確保享受較高政策的患者待遇不降低。但同時也規定,政策界限要清晰,政策間待遇不能重復享受,費用不能重復報銷,享受了門診慢性病待遇的高血壓和糖尿病患者不能同時享受此次“兩病”門診用藥保障政策。

同時,要求進一步規范住院標準,減少降低住院標準入院等情形發生,防止出現“小病大治”“門診擠住院”現象。

醫保基金將多支出30多億

全省1900萬“兩高”患者將受益

高血壓和糖尿病是最常見的慢性病。山東省衛生健康委一級巡視員鐘永誠介紹,我省成人糖尿病患病率為9.5%,全省患病人數約700萬；成人高血壓患病率22.0%,全省患病人數約1600萬,防控形勢不容樂觀。

山東省醫保局副局長仇冰玉介紹,據測算,全省城鄉居民醫保參保人中約有1900萬“兩病”患者。

高血壓和糖尿病的治療特點,總結起來就是單次費用比較穩定,持續費用比較長,總負擔比較大,但如果不規范治療,容易引發血管、心、腦、腎、眼等器質性病變,比如說血管動脈硬化和動脈粥樣硬化、腦出血、腦梗死、腎衰竭等。到那個時候,治療花費將大大增加,醫?；鹬С鰧⒚黠@加大。

但目前城鄉居民“兩病”門診用藥保障上還存在短板。近年來,95%以上的居民參加了基本醫療保險,基本實現應保盡保,城鄉居民醫保政策范圍內住院費用報銷比例已經達到70%左右。

但是,對需長期用藥的高血壓、糖尿病患者,僅依靠普通門診保障能力不足,由此也導致不需要住院或達不到特殊慢病診斷門檻的一些慢性病患者,為了能解決費用而“小病大養”、“小病大治”,“擠住院”。

為此,山東省醫保局出臺了完善城鄉居民“兩病”門診用藥保障機制的實施方案。

據測算,全省城鄉居民參保人中的1900萬“兩病”患者,“兩病”門診用藥費用一年超過70億元。

此項政策實施后,我省城鄉居民醫?；饘㈩~外增加支出30多億元,考慮到保障機制誘發的需求釋放,相關支出將會再增加10%,基金收支平衡面臨較大壓力,個別地方可能存在超支風險。

對此,省醫保局要求各地強化配套措施,切實做好風險防控工作。